|
Aanvraag offerte ongevallenverzekering |
|
|
|
|
Persoonsgegevens nodig voor de ongevallenverzekering |
|
Persoonsgegevens |
|
|
|
|
|
Naam |
|
 |
E-mail |
|
|
|
Telefoonnummer |
|
|
|
Straat en huisnummer |
|
|
Postcode |
|
|
Woonplaats |
|
|
|
Geboortedatum |
-- (dd-mm-jjjj) |
|
Geslacht |
|
|
|
|
|
Gegevens ongevallenverzekering |
|
|
|
|
Gezinssituatie |
|
|
|
|
|
Beroep |
|
|
Een korte beschrijving van de werkzaamheden bij uw beroep en eventuele nevenberoepen |
|
|
Met welke machines werkt u? |
|
|
Bezorgt u goederen, en zo ja, met welk vervoermiddel? |
|
|
Werkt u met lasapparaten? |
|
|
Werkt u op of nabij plaatsen waar bijtende, licht ontvlambare of ontplofbare stoffen aanwezig zijn? |
|
|
Werkt u op schepen, daken, steigers, schoorstenen, ladders of in situaties, waar van een verhoogd ongevallen risico sprake is?
|
|
|
|
|
|
Beoefent u hobby's die u in gevaarlijke omstandigheden kunnen doen belanden? |
|
|
|
|
|
Is u ooit een verzekering geweigerd door een verzekeringsmaatschappij? Zo ja, waarom? |
|
|
Bent u in de afgelopen 8 jaar strafrechtelijk vervolgd? Zo ja, waarom?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ik heb de volgende vraag of opmerking: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
= verplicht veld |
|
|
U ontvangt snel een reactie op uw offerte aanvraag van de ongevallenverzekering. |